我确认我提交的信息可能包含受《健康保险流通与责任法案》（“HIPAA”）定义的受保护健康信息（“PHI”）。我理解此信息将以电子方式传输至我选择的医疗机构。勾选此框即表示我同意以电子方式提交和传输我的信息，以便预约或获取相关服务。此外，您声明您有权做出此项确认，无论是作为此表格的填写人本人，还是作为该填写人的个人代表。我理解，虽然此表格使用加密技术在传输过程中保护我的信息，但任何电子通信都无法保证绝对安全。有关“女性健康专业人士协会”（Professionals for Women's Health）隐私政策的更多信息，请参阅[此处]。 我们的隐私政策.